醫(yī)療機構慢性病管理系統(tǒng)是涵蓋“預防 - 篩查 - 診斷 - 治療 - 隨訪 - 康復”全過程的數(shù)字化解決方案，專門為高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢病展開的規(guī)范化管理設計。系統(tǒng)不僅能達到患者基礎信息、病史、用藥史、檢查檢驗報告等重要數(shù)據(jù)的智能化貯存，建立動態(tài)跟蹤的全景式健康管理檔案，也支持多個場景數(shù)據(jù)集成。根據(jù)對接物聯(lián)網(wǎng)設備，智能采集院外實時個人數(shù)據(jù)，與此同時對接醫(yī)院信息系統(tǒng)及區(qū)域全民健康信息平臺，打破院內外信息孤島，讓醫(yī)護人員隨時了解患者全鏈條健康軌跡，為規(guī)范化管理、風險篩查和并發(fā)癥防控提供有效的數(shù)據(jù)支持。

系統(tǒng)構建風險計算模型，能夠融合患者臨床指標、生活習慣、遺傳背景等關鍵信息，自動完成疾病風險分級評估與并發(fā)癥預警，結合用藥數(shù)據(jù)與體征變化提示藥物調整需求，上升早期發(fā)現(xiàn)率。針對不同風險等級的患者，系統(tǒng)可智能化生成個性化干預方案，與此同時通過數(shù)據(jù)分析患者依從性，動態(tài)調整干預方案，助推血糖、血壓等關鍵指標合格率上升，減少急性并發(fā)癥發(fā)病率。

根據(jù)醫(yī)護端與患者端的協(xié)作，構建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”等為一體的慢性病管理創(chuàng)新模式。醫(yī)護人員可在平臺上預置隨訪方案，達到定時分批智能化隨訪，隨時查看患者個人數(shù)據(jù)與干預實施情況，實施遠程問診、電子處方開具與藥品配送調度，大幅度提高運營效率。患者則可以便利實現(xiàn)個人數(shù)據(jù)自主上報、在線咨詢、復診預約，根據(jù)積分系統(tǒng)激勵運動、飲食控制等健康生活方式，收獲多方位健康指導與心理支持。這樣的協(xié)同方式不僅能緩解了醫(yī)護人員的工作壓力，更進一步提升患者自我約束能力，促進慢性病管理從“被動治療”向“主動預防”變化，助推區(qū)域慢病發(fā)病率不斷下降。